Із задоволенням прочитав про те, що в Україні школи в "червоних зонах" не відкриваються, а з 1 вересня почнеться дистанційне навчання. На мій погляд, це напівзахід, на інтерактивне навчання варто перевести всю країну, але добре, що хоч так. І не треба мені пояснювати, як важко буде батькам у зв'язку з такими заходами в "червоних зонах", -- всі претензії, будь ласка, адресуйте в петиції до команди Зе і Шмигаля. Це держава повинна забезпечити своїх громадян матеріальною допомогою і фінансовою підтримкою в період пандемії...
Олександр КУХАРЧУК, доктор медичних наук, професор
Своє ж завдання я бачу в узагальненні світового досвіду боротьби з COVID-19 та інформуванні вас, щоб мінімізувати вплив SARS-CoV-2 на ваше здоров'я і на здоров'я ваших дітей. Пандемія, на жаль, не закінчується, але життя триває, жінки вагітніють і народжують, діти ростуть... Скоро з'явиться ціле покоління, народжене в умовах коронавірусної інфекції. Для того, щоб це покоління виросло здоровим, нам і потрібні знання...
Спочатку діти становили лише 2% лабораторно підтверджених випадків інфікованості SARS-CoV-2 серед населення Китаю, Італії та США. Але це на початках... Тоді люди були налякані, уряди цих країн ввели карантин і жорстко вимагали дотримання правил самоізоляції. Сім'ї сиділи вдома, діти не ходили в дитячі садки і школи. Що відбувається зараз, ви самі знаєте і бачите це щодня...
Епідеміологи припускають, що діти можуть бути суттєвим резервуаром інфекції в суспільстві, особливо діти з вищим вірусним навантаженням, яке вчасно не розпізнається. Тому важливо знати особливості дитячої симптоматики COVID-19.
Аналіз майже 18 тисяч випадків COVID-19 показав, що у дітей, молодших за 9 років, найчастішими симптомами були:
– лихоманка – 46%
– кашель – 37%
– головний біль – 15%
– діарея – 14%
– біль у горлі – 13%
У дітей, старших за 9 років (від 10 до 19 років):
– головний біль – 42%
– кашель – 41%
– лихоманка – 35%
– міалгія (болі в м'язах) – 30%
– біль у горлі – 29%
– задишка – 16%
– діарея – 14%
Інші, менш поширені симптоми: ринорея (рясний катар), нудота/блювота, біль у животі, аносмія (втрату нюху) і дисгевзія (втрата або деформація смаку).
Батькам варто запам'ятайте ці симптоми – ви ж бо перші, до кого дитина звернеться зі скаргами...
Дослідження в США показало, що серед 50 госпіталізованих з COVID-19 дітей середній час від появи симптомів до госпіталізації становив два дні. У 80% дітей була лихоманка, у 64% – респіраторні симптоми. Вісім відсотків випадків супроводжувалися супутньою вірусною інфекцією, а 40% мали передбачувану або підтверджену бактеріальну коінфекцію. У 32% випадків потрібна була респіраторна підтримка, в 16% – переведення на ШВЛ. Тяжкість захворювання була найнижчою у немовлят у віці до 60 днів і найвищою у дітей з хронічними хворобами. Повідомляли про одну смерть.
Пандемія тривала, і вже в квітні 2020 року кілька європейських країн відзначили зростання числа дітей з системним запаленням і клінічними ознаками, що нагадують хворобу Кавасакі і синдром токсичного шоку. Одночасно в звітах з США почали описуватися клінічні характеристики, лікування і результати раніше здорових дітей і підлітків, інфікованих SARS-CoV-2, із запаленням в відразу декількох системах. Спочатку такий перебіг коронавірусної інфекції у дітей було названо педіатричним мультисистемним запальним синдромом, потенційно пов'язаним з COVID-19. Однак зараз це вже називають мультисистемним запальним синдромом у дітей з COVID-19 (MIS-C). Словосполучення "потенційно пов'язаним" відпало: зв'язок з COVID-19 – прямий!
Увага педіатрам: клінічні та лабораторні параметри MIS-C відрізняються від хвороби Кавасакі! Діти з MIS-C зазвичай старші, мають більше симптомів клінічного шоку з ураженням шлунково-кишкового тракту і серцево-судинної системи, лімфопенією і значним підвищенням маркерів запалення. Аневризми коронарних артерій були відзначені як у дітей, молодших 5 років, так і у дітей старшого віку. В Америці одна з перших серій випадків включала 6 тяжкохворих дітей з лихоманкою, діареєю, шоком, з різними ураженнями шкіри, кон'юнктивітом, набряком кінцівок і змінами слизових оболонок.
Недавнє дослідження 186 маленьких пацієнтів з MIS-C показало, що середній вік дітей становив 8,3 року; 73% дітей були раніше здоровими, інші мали лабораторні докази інфекції SARS-CoV-2 (ПЛР та/або антитіла). У дітей спостерігали шлунково-кишкові (92%), серцево-судинні (80%), гематологічні (76%), шкірно-слизові (74%) і респіраторні (70%) симптоми; у 80% випадків потрібна була інтенсивна терапія, 4 дитини померли. В іншому дослідженні у дітей з MIS-C були виявлені нові – неврологічні — симптоми, що порушують як центральну, так і периферичну нервову систему, з МРТ змінами селезінки (при відсутності респіраторних симптомів). Синдром Гієна-Барре був пов'язаний з COVID-19 у двох випадках. У першому випадку він розвинувся через три тижні після легкої фебрильної респіраторної інфекції SARS-CoV-2 у хлопчика одинадцяти років, а другий збігся з проявом COVID-19 у п'ятнадцятирічного підлітка.
Були виявлені і незвичні симптоми COVID-19: у дітей і підлітків з'являлися хворобливі пурпурові і червоні папули на пальцях рук і ніг (COVID toes).
Лабораторні показники у дітей з COVID-19 в цілому такі ж, як і в дорослих: лейкопенія (19%), лімфопенія (31%), підвищення активності трансаміназ (6%), рівня міокардіальних ферментів (31%) і С-реактивного білка (3%).
Найчастішими радіологічними знахідками у дітей, як з симптоматичним, так і з безсимптомним COVID-19, було помутніння або ущільнення в легенях за типом матового скла. У дослідженні 171 дитини, у якої було виявлено SARS-CoV-2, 33% мали помутніння матового скла, 19% – локальне плямисте затемнення, 12% – двостороннє плямисте затемнення і 1% – інтерстиціальні аномалії.
Слава Богу, більшість дітей з важкими проявами COVID-19 повністю одужують. Однак діти з супутніми захворюваннями наражені на найбільший ризик несприятливих наслідків: серед 48 дітей, які перебувають на лікуванні в педіатричних відділеннях інтенсивної терапії, 40 мали супутні захворювання. Для лікування 18 коморбідних діточок була необхідна штучна вентиляція легенів, а одній дитині проводили екстракорпоральну мембранну оксигенацію. Загальна смертність у цій групі дітей сягнула 4%.
Особлива сторожкість в плані COVID-19 необхідна для дітей з ослабленим імунітетом. Такі діти при лихоманці або з респіраторними симптомами (кашель, задишка, гіпоксемія) обов'язково повинні проходити ПЛР-тестування на SARS-CoV-2. В ідеалі, для диференціальної діагностики слід використовувати комплексні діагностичні панелі. При цьому треба пам'ятати, що виявлення, наприклад, вірусу грипу, зовсім не відкидає одночасне інфікування дитини SARS-CoV-2.
Аналізи на антитіла проти SARS-CoV-2, що виявляють IgM і IgG, можуть бути позитивними вже через 4 дні після появи симптомів, що начебто свідчить на користь застосування ІФА як діагностичного методу. Однак серологічні тести, схвалені FDA, для валідації використовували зразки крові дорослих, а не дітей, не враховуючи при цьому можливість перехресної реактивності з іншими коронавірусами.
З етіотропним лікуванням дітей така ж проблема, як і з лікуванням дорослих. Клінічні випробування противірусних препаратів тривають, але ще не закінчені. При цьому педіатричних клінічних випробувань значно менше, ніж досліджень у дорослих. Тільки нещодавно розпочали оцінку безпеки, переносимості, фармакокінетики та ефективності ремдесивіру у дітей з COVID-19. У дітей з тяжкою формою коронавірусної інфекції і з MIS-C оцінюють ефективність імуноглобулінів, кортикостероїдів, інгібіторів IL-6 і IL-1Ra, але ці клінічні випробування теж ще не закінчені. Нині проводять тільки одне дослідження з профілактики тромбоемболії у дітей з COVID-19.
Сьогодні більше як 140 вакцин-кандидатів, націлених на профілактику COVID-19, перебувають в розробці, деякі з них вже проходять III фазу клінічних випробувань. Однак більшість випробувань вакцин нині виключають участь у них дітей, хоча й існують плани щодо поширення випробувань перспективних вакцин на вагітних жінок і дітей. Досі незрозуміло, як вакцинувати дітей з ослабленим імунітетом, які можуть неадекватно реагувати на вакцину.
Наразі немає медичних доказів, що підтвердили б ефективність використання хіміопрофілактики інфекцій SARS-CoV-2 у дорослих і дітей. Недавнє рандомізоване контрольоване дослідження не показало жодної ефективності гідроксихлорохіну в постконтактній профілактиці COVID-19 у дорослих.
Все ж я продовжую відстежувати результати клінічних випробувань з метою знайти спосіб медикаментозної профілактики COVID-19 чи хоча б комплекс препаратів для запобігання розвитку важких форм коронавірусної хвороби. Бо вакцини нам ще чекати довго...
Тепер про те, що відомо на сьогодні про вагітність і COVID-19?
За даними CDC США, вагітних, інфікованих SARS-CoV-2, госпіталізують (за не акушерськими показаннями) частіше, ніж інфікованих невагітних жінок. При цьому вагітні значно частіше потребують інтенсивної терапії та їх переводять на ШВЛ, ніж невагітних жінок дітородного віку. Дослідження вагітних жінок з важким COVID-19 показало високу частоту розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому. Половина з цих жінок народила під час третього триместру, тобто більшість немовлят народилися недоношеними. Однак у цьому дослідженні не було відзначено ні материнської, ні перинатальної смертності. Нагадую для акушер-гінекологів і неонатологів – дослідження проводили в США, а не в нашій ЦРЛ...
Докази вертикальної передачі SARS-CoV-2 не є переконливими. До 9% матерів, інфікованих SARS-CoV-2, народжують дітей з коронавірусною інфекцією (у новонароджених РНК SARS-CoV-2 було виявлена в мазках з носоглотки і в зразках стільця на 2-й і 4-й дні життя, що супроводжувалося симптомами раннього сепсису з лихоманкою і пневмонією). Однак при цьому спостерігалося швидке клінічне покращання і відсутність постійного вияву коронавірусу. Виключення можливості допологового і раннього післяпологового інфікування новонародженого можна би було провести аналізом наявності коронавірусної інфекції у дітей, що з’явилися на світ через кесарів розтин. Але поки що описаний тільки один випадок ймовірної вродженої інфекції у немовляти, народженого за допомогою кесаревого розтину з SARS-CoV-2, виявленим за допомогою ПЛР з мазків з носоглотки на нульовий, другий і сьомий дні життя. У крові вірус був виявлений на четвертий день після народження, в стільці – на сьомий (при цьому тканина пуповини була негативною на SARS-CoV-2). Проте постнатальний розвиток новонародженого протікав без ускладнень.
У жінок з COVID-19 на третьому триместрі дуже часто спостерігають ознаки недостатності перфузії материнських судин плаценти. Хоча частота морфологічних критеріїв гострого або хронічного запалення не була збільшена в порівнянні з плацентою жінок без COVID-19, допускають, що ендоваскулярні ефекти інфекції SARS-CoV-2 призводять до тромбозу і недостатності плаценти, що опосередковано впливає на плід, навіть при відсутності трансплацентарної інфекції.
Настороженість стосовно можливості внутрішньоутробної вертикальної передачі вірусу повинні викликати дані про те, що SARS-CoV-2 був виявлений в плаценті і в пуповинній крові. Передача інфекції не виключена і під час пологів, і в період годування – коронавірус виявлений в слизовій оболонці піхви вагітних жінок і в зцідженому грудному молоці.
Багато суперечок було стосовно того, як вести дитину, народжену жінкою з COVID-19 або з безсимптомною інфекцією SARS-CoV-2. Спочатку була вимога про сепарування матері і дитини, потім її переглянули. Особисто мене той факт, що до 5% з більш ніж 1500 ізольованих від матері немовлят, зареєстрованих в перинатальному реєстрі COVID-19, дали позитивний результат протягом перших чотирьох діб після народження, ніяк не переконує в тому, що ризик зараження SARS-CoV-2 у новонароджених однаковий при дотриманні матір'ю рекомендацій з профілактики інфекцій, і при фізичній сепарації жінок та їхніх новонароджених. Проте тепер інфіковані коронавірусом жінки в післяпологовому періоді мають вибір: ізоляція або жорстке дотримання правил гігієни та дезінфекції.
Хоча РНК SARS-CoV-2 і була виявлена в зцідженому материнському молоці, життєздатність вірусу, а також присутність в грудному молоці антитіл проти коронавірусу і їхня потенційна захисна роль поки що не вивчені. На сьогоднішній день передача SARS-CoV-2 при годуванні материнським молоком не підтверджена, тому для жінок з COVID-19 особливих правил годування не розроблено. Як і раніше, для зменшення ймовірності передачі SARS-CoV-2 від матері до новонародженого рекомендують гігієну рук і грудей, а також обов'язкове надягання маски під час годування. Крім того, вважають необхідним діагностичне тестування всіх безсимптомних новонароджених протягом 24 годин після пологів і повторно ще через добу.
Рекомендація добра, бо вона дозволяє розробити правила внутрішньолікарняної ізоляції і постлікарняної педіатричної допомоги, але наскільки вона здійсненна в реальному житті? Питання риторичне...
Бережіть своїх дітей і самі будьте здорові!
Посилання на базову інформацію:
— Оглядова стаття Американської Асоціації педіатрів
29.08.2020