Доба безумства

У той час як світ стає багатшим і старішим, психічні хвороби стають все більш поширеними.  Джон Прайдо розглядає наслідки цього явища.

Це все почалося, коли вона втратила голову. Згідно з легендою, Димфна, християнська мучениця, яка жила в VII столітті, втекла зі своєї рідної Ірландії, коли її батько, який збожеволів від горя через смерть своєї дружини, почав проявляти кровозмісну пристрасть до своєї доньки. Батько кинувся дівчині навздогін і, отримавши ще раз категоричну відмову, обезглавив її на рівнині, що зараз належить до північної Бельгії. Димфна була канонізована, і у середньовічній Європі здобула репутацію божественного заступництва, яке здатне зцілити безумство. Центром її культу став Ґел — маленьке бельгійське містечко, що становить одну з вершин трикутника разом з Брюсселем і Антверпеном. До ХІХ століття у Ґелі було розроблено систему патронажного догляду за душевно хворими, у якій пацієнтів або, як їх називають, гостей, приймали до себе сім’ї. Це триває й до сьогодні. А коли на початку ХХ століття бельгійський уряд поставив під загрозу її існування постановою, що божевільні повинні жити в спеціальних закладах, все місто оголосило себе притулком.

Ґельська система може висувати серйозні вимоги для приймаючих сімей. Не кожна сім’я вважається придатною для розміщення патронажного догляду — високий ризик вчинення самогубства та схильність до піроманії (піроманія — імпульсивний психічний розлад, що полягає у тяги до підпалів — Z) є двома протипоказаннями — “але перелік винятків не є надто довгим”, — каже Берт  Лодвік, який очолює персонал місцевої лікарні, що опікуються літніми пацієнтами. У місті, де всього 35 тисяч осіб, у понад 270 сім'ях живуть люди, яких у іншому випадку утримували б у спецзакладах. Прийомним сім’ям не кажуть нічого про психіатричну історії їхніх нових утриманців.  “Деякий час було престижно бути прийомною сім’єю, трохи схоже на те, як мати “Mercedes-Benz”, — пояснює пан Лодвік. Приймаючій сім’ї платять приблизно 29 євро в день, але їхні основні спонуки — це традиція та альтруїзм.  

Ставлення до душевно хворих у Ґелі є незвичним.  У більшості випадків і у більшості місць, турбота про таких людей була обов’язком біологічної сім’ї, яка не завжди була добрішою від сторонніх. Середньовічні європейці іноді замикали членів сім’ї у підвалах або ж переховували їх у свинарнику. У Китаї, де турбота про психічно хворих продовжує припадати значною мірою на їхні сім’ї, про таке ставлення іноді й досі повідомляють. В одному випадку чоловік змайстрував саморобний пристрій для обмеження рухів свого сина, приладнавши ланцюги до крісла; в іншому — жінка задушила свою сестру подушкою, аби зняти тягар зі своєї сім’ї.  

Китайська психіатрична система, така, якою вона була, значною мірою припинила своє існування після 1949 року; новий комуністичний уряд не передбачив психічних захворювань у раціонально організованому суспільстві. Однак, коли країна стала багатшою та урбанізованішою, потреба турботи про психічне здоров’я зросла. У 2012 році Китай прийняв свій перший державний закон про психічне здоров’я.

Це типова ситуація. Підйом психіатрії в Америці співпав з післявоєнним економічним бумом. Звіти Всесвідньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) демонструють, що витрати на послуги охорони психічного здоров’я різко зростають, коли ВВП на душу населення досягає приблизно 20 тисяч доларів — це той самий рівень, при якому люди починають купувати поліс страхування, йогурт та інші привілеї середнього класу.

За цим стоять дві речі. Багатші суспільства витрачають більше ресурсів на діагностування і лікування психічних хвороб, а у старіших суспільствах є більше людей з деменцією. Китай на тому шляху, аби стати і багатим, і старим. Така зміна здебільшого супроводжується очікуванням, що суспільство мало б взяти на себе більше витрат на лікування душевних хвороб, а це може стати надто важкою ношею для однієї сім’ї.

Статистична взаємозалежність між психічною хворобою і розвитком — це нові докази для старої теорії. З ХІХ століття люди обговорювали те, що душевні хвороби — це ціна, яку слід заплатити за прогрес. У “Невдоволенні культурою” Зиґмунд Фройд популяризував ідею, що невроз росте разом з прибутком. Перед Фройдом американський невролог Джордж Бірд зазначив, що нервовий розлад, який він назвав неврастенією (а інші прозвали “американськістю”), був на підйомі. Він пояснював це прискоренням сучасного життя, чому сприяла поява телеграфу, залізниць і преси.

Неврастенія зникла з психіатричного лексикону Америки у ХХ столітті, проте мала довге подальше життя у Китаї; казали, що сам Мао Цзедун страждав від цього розладу. Вона щезла з виду лише після Артура Клаймена, гарвардського антрополога, який проводив польові дослідження у Китаї у 1980-х і зробив висновок, що симптоми неврастенії були радше симптомами депресії. Фармацевтичні компанії побачили в цьому нагоду продати пігулки, які вони вже і так виробляли. Показники діагностування депресії, яка була фактично невідомою у Китаї 20 років тому, досягли такого ж рівня, як у всюди.

Це не через економічний прогрес, який Китай бачив більше, ніж будь-яка інша країна впродовж останніх трьох десятиліть, робить людей хворими. Швидше за все, це через поєднання сильного впливу, який має збагачення суспільства на діагностування, разом з менш поблажливими стандартами нормальної поведінки, встановленими на сучасних робочих місцях у сфері послуг. Робота безпосередньо з клієнтами потребує інших критеріїв щодо розумових здібностей, аніж робота на фабриці чи на землі.

Опитування показують, що відсоток захворюваності такими важкими психічними захворюваннями, як шизофренія (розлад, що характеризується слуховими галюцинаціями та виходом з суспільства) і біполярний розлад (який спричиняє різкі, неконтрольовані коливання настрою) є досить сталим і охоплює в межах від 1,5% до 3% всього населення світу. Натомість відсоток захворюваності на легкі форми психічних розладів варіює значно більше між країнами та всередині кожної з них. Це справджується щодо типової депресії, тривожності, посттравматичного стресового розладу, синдрому дефіциту уваги та багатьох інших. У багатому світі ці захворювання разом вражають понад 20% населення у будь-який момент часу. Федеральний уряд Америки визначив, що у 2013 році понад 44 мільйони з близько 325 мільйонів населення країни страждало від якоїсь із психічних хвороб, зокрема від найбільш поширених — депресії та тривожності.

Організація економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР), клуб найбагатших країн, підрахував, що прямі та непрямі витрати на психічні хвороби у деяких місцях вже перевищують 4% ВВП. У звіті Гарвардської школи суспільної охорони здоров’я  та Всесвітнього економічного форуму йдеться про те, що між 2011 і 2030 психічні захворювання у всьому світі будуть коштувати понад 16 трильйонів доларів у втраченому обсязі виробництва (у доларах 2010 року)  — більше, ніж такі фізичні недуги, як рак, серцеві хвороби чи діабет. Однак до таких прогнозів слід ставитися з обачністю, достовірні дані стосовно психічних захворювань, як і в межах однієї країни, так і поміж ними, дуже важко отримати.

Це тому, що за відсутності належного розуміння психічної хвороби, різноманітні розлади, синдроми й риси характеру, які вважаються захворюваннями, насправді є лише ретельними описами змінних симптомів. В Америці компанії медичного страхування, аби встановити, що вважати хворобою, а що знаходиться у всього лиш  звичайних межах відхилення від норми, покладаються на визначення, подані у “Посібнику з діагностики і статистики психічних розладів” (DSM) Американської асоціації психіатрів. Кожне видання посібника видаляє деякі розлади та додає інші. (ВООЗ зберігає свою власну систему, яка називається Міжнародною класифікацією хвороб, її визначення відрізняються від поданих у “Посібнику”).

В останньому виданні “Посібника” перелічено приблизно 300 психічних захворювань. Але симптоми депресії легкого ступеня настільки відрізняються від проявів депресії важкого ступеня (які роблять людину непрацездатною), що ці дві хвороби, мабуть, не мали б однаково називатися, адже мають одна з одною стільки ж спільного, як скажімо, з посттравматичним стресовим розладом. Ця спеціальна доповідь намагатиметься розібратися в плутанині, розглядаючи основні розумові недуги на різних етапах життя. Перший різновид вражає дітей, коли їхні розумові здібності лише формуються; другий — проявляється у підлітків і молодих дорослих; а третій — з’являється у людей, коли вони старіють і їхній розум починає слабшати.

Гонитва за хамелеоном

Вибір визначення, який сам по собі є змінним об’єктом, має вплив на діагностику. Але й те, що лікарі намагаються точно визначити, також є мінливим. На початку ХХ століття у людей на Заході, як правило, діагностували нервові розлади.  Їм на зміну прийшли такі порушення, як тривожність і депресія. Під час Першої світової війни вояки страждали від бойової психічної травми, яка могла спричинити втрату здатності говорити, а у деяких випадках — частковий параліч, без видимої фізіологічної причини. До середини ХХ століття на зміну їй прийшли інші види спричинених війною психічних недуг. Зовсім недавно для солдатів, які повертаються з зони бойових дій, все більш поширеним психіатричним діагнозом став посттравматичний стресовий розлад, який виражається в дещо інших симптомах. 

Симптоми змінюються не лише з часом, але в залежності від місця. “Сказати, що у когось поведінкові розлади — у Мозамбіку означає не те саме, що у Мангеттені”, — каже Шехар Саксена, який очолює відділ психічного здоров’я ВООЗ.  У деяких місцях чути голоси вважається нормальним, навіть бажаним, якщо це складова релігійного досвіду. А в інших — це могло б бути підставою для приписування антипсихотичних препаратів. Різниця — суб’єктивна: психіатри, за звичай, цікавляться лише голосами, які є нестерпно наполегливими чи кажуть щось неприємне.

До інших факторів, які впливають на відсоток душевних хвороб, належить бажання людей говорити про це. Дехто може не хотіти визнавати, що у нього проблеми. З іншого боку,  принципи визначення права на соціальні виплати можуть стати спонукою до отримання діагнозу тривожності чи депресії.

Діагноз також залежить від поступів у фармакології. Теперішня популярність антидепресантів, які приймає один з десяти американців у будь-який момент часу, має багато спільного з успіхом фармацевтичних компаній  у впровадженні такої форми поставки ліків, яка є безпечною і не має неприємних побічних ефектів. Антидепресанти, які діють на серотонін, нейромедіатор, що впливає на настрій, були відомі ще зі світанку реактивного віку, однак їх почали застосовуватися лише коли було розроблено такі ліки як Прозак, які були зручними та вважалися безпечними (а тому їх легко могли призначати сімейні лікарі). До того часу лікарі були досить вільними у призначенні транквілізаторів. У 1950-х це, наприклад, Мілтаун — торгова назва мепробамату (одного з перших транквілізаторів — Z), легкого заспокійливого засобу, який приймав більше ніж кожен двадцятий американець, здебільшого від тривожності. 

Вдавання до психіатричного лікування у багатому світі іноді скидається на епідемію, проте його обсяги можуть як спадати, так і зростати. Наприкінці 1990-х Франція була світовим лідером нездужання зі своїми понад 30% населення, яке приймало психіатричні ліки, однак від тоді ці показники різко впали. Як виявилося, когнітивна поведінкова терапія — вид короткої розмовної терапії, яка спрямована на руйнування самогубчих взірців мислення та заміну їх чимось більш позитивним — у лікуванні депресії легкого ступеня працює хоча б настільки ж добре як таблетки та стає більш широко доступною.

Не впадати у відчай

Оскільки психічне захворювання так важко визначити й виміряти, то легко недооцінити, яким виснажливим воно може бути.  Тому одним з критеріїв, що широко застосовуються, є “рік життя, скорегований через непрацездатність” (DALY), який Всесвітня організація охорони здоров’я визначає як один втрачений рік “здорового” життя, вільного від фізичної і розумової непрацездатності. Душевні хвороби зараз становлять значну частину DALY.

Більш об’єктивним показником, який використовують більшість систем охорони здоров’я, є рівень самогубств. У Детройті, де високий рівень вчинення вбивств, високий рівень безробіття та багато покинутих будинків, що відповідає будь-якому визначенню стресового середовища, Система охорони здоров’я Генрі Форда, яка піклується про здоров’я більшості населення міста, скоротила рівень самогубств серед своїх пацієнтів, систематично оцінюючи ступінь їхнього ризику.

У 2009, незважаючи на наслідки фінансової кризи, які все ще відлунювали, Система охорони здоров’я Генрі Форда змогла довести кількість самогубств серед своїх пацієнтів до нуля: вражаюче досягнення для установи, у якій в 2013 році налічувалося 3,2 мільйони амбулаторних оглядів. Немає способу зупинити тих, хто вирішив себе вбити — “коли хтось каже тобі, що він хоче, аби це виглядало як нещасний випадок, щоб його сім’я одержала виплату за страхування життя, тоді ви розумієте, що це дійсно серйозно”, — каже Дорі Енн Еспіріту у лікарні Генрі Форда. Однак багато самогубств — це опортуністські дії, вчинені у відчаї, яким можна запобігти, розмістивши сітку під мостами, ускладнивши можливість стрибнути на лінії метро та контролюючи доступ до значної кількості знеболювальних.

Через зв’язок між економічним розвитком, старінням та психічними захворюваннями наступні десятиліття, ймовірно, скидатимуться на добу безумства. Саме тому на Ґел, у якому про людей з такими хворобами дбають вже пів тисячоліття, варто звернути увагу. Що насправді вражає в цьому місті, то це те, наскільки цілком нормальним воно виглядає: міська площа з фальшивими ірландськими пабами; американська поп-музика, яка у пристойній гучності звучить на головній торговій вулиці. Душевні хвороби, що так часто лякають, видаються тут звичайними. Ґелська система втілює ті принципи, які потрібно застосовувати до них, а саме: гідність, відкритість, доброту, терплячість — їх повинні використовувати суспільства скрізь.

John Prideaux
Mental illness:The age of unreason
The Economist, 11.07.2015
Зреферувала Леся Стахнів.