Моральна травма: невидима епідемія

Елізабет Свобода

Особливий вид травми розвивається, коли під час війни або пандемії людина стає учасником чи свідком подій, котрі підважують основи її моралі.

На початку 2021 року лікар відділення невідкладної допомоги Торрі Макґоуен сподівалася, що найгірші часи пандемії вже позаду. Їй та її колегам довелося адаптуватися до вірусу ковіду, перед прийомом кожного пацієнта одягати захисний одяг – але при цьому вони зберігали безперебійність роботи. Центральний регіон штату Ореґон, де жила Макґоуен, – плато, оточене засніженими горами, – значною мірою уникнув перших хвиль ковіду, які накрили інші райони, зокрема Нью-Йорк.

Але Delta-варіант вірусу напав на Ореґон з експоненціальною люттю, і крихкий баланс, який підтримувала Макгоуен, зруйнувався. Несподівано до відділень швидкої допомоги, де вона працювала почали надходити пацієнти з ковідом – і їй довелося казати багатьом, що вона безсила їм допомогти, оскільки ті ліки, які вона мала, не діяли на пізніх стадіях захворювання. “Це жахливо, – каже Макґоуен. – Це те, на що ніхто з нас не погоджувався”.

Макґоуен не могла допомогти не тільки пацієнтам з ковідом. Були й інші. Люди все ще зверталися до невідкладної медичної допомоги, очікуючи, що про них подбають. Але в розпал епідемії ліжок не було. “І в мене немає гелікоптера, який може перевезти хворого від моєї до сусідньої лікарні, коли все переповнене”. Пацієнтка з підозрою на рак кишківника з’явилася у відділенні швидкої допомоги з кровотечею, і внутрішні імпульси Макґоуен кричали, що потрібно негайно прийняти жінку. Але через брак вільних ліжок їй довелося відправити пацієнтку додому.

Необхідність відмовитися від власних стандартів та спостерігати, як люди страждають і вмирають – це для Макґоуен було непросто. Але не менш дезорієнтуючим було відчуття, що все більше і більше пацієнтів не дбають про те, що відбувається з нею чи з кимось. Раніше здавалося, що вона та її пацієнти грають за тими ж правилами: вона намагатиметься зробити все можливе, щоб допомогти їм одужати, – а вони підтримуватимуть її або принаймні ставитимуться до неї по-людськи. Але з поширенням вірусу цей моральний принцип все більше спотворювався. Невакциновані ковід-пацієнти заходили в оглядовий кабінет без масок, всупереч лікарняній політиці. Вони проклинали її, коли чули, що таки хворі.

“Багато людей говорили, що їм байдуже, якщо вони когось заразять і вб'ють”, – каже Макґоуен. Їхня безжальність і жахала, і злила – зокрема тому, що вдома на неї чекав чоловік з ослабленим імунітетом. “Щомісяця я витрачаю години на підвищення кваліфікації. Я можу розповісти вам про кожного пацієнта, щодо якого я коли-небудь припустилася помилки, до найменших подробиць. І думка про те, що люди так бездушно ставляться до життя, коли я так ним дорожу – це важко витерпіти”.

Моральна травма – це специфічна травма, яка виникає, коли люди стикаються з ситуаціями, що глибоко вражають їхню свідомість або підважують їхні основні цінності. Ті, хто бореться з нею, зокрема Макґоуен, можуть відчувати почуття провини, гніву або нездатності пробачити себе чи іншого. Від цього стану страждають мільйони людей у всьому економічному діапазоні.

Внаслідок нормованого догляду (rationed care) лікарі приймають кількох пацієнтів, відмовляючи багатьом. Солдати можуть убити цивільних, виконуючи поставлені перед ними завдання. Ветеринари присипляють тварин, яким ніхто не хоче надати притулок.

Моральна травма є значно поширенішою і більш серйозною, ніж може здаватися. “Для нас очевидно, що вона – всюдисуща, – каже психіатр Венді Дін, президент і співзасновниця некомерційної організації “Moral Injury of Healthcare” в Карлайлі, штат Пенсильванія. – Йдеться про соціальних працівників, педагогів, юристів”. Опитування, проведені в США та Європі, засвідчують, що більше половини професіоналів у сфері освіти, зокрема вчителі, частково або цілком переконані в тому, що вони стикалися з морально травматичними ситуаціями за участю інших, а серед лікарів близько половини стикалися з потенційно морально травматичними подіями.

Навіть ці показники можуть бути заниженими, беручи до уваги низький рівень обізнаності населення в питаннях моральної травми: людям досі бракує слів, щоб описати те, що з ними відбувається. Якими б не були точні цифри, наслідки для психічного здоров'я – величезні. У мета-аналізі Лондонського королівського коледжу, в якому проаналізували 13 досліджень, виявилося: моральна травма тягне за собою високу ймовірність депресії та суїцидальних імпульсів.

Коли ковід охопив планету, криза моральної травми стала більш нагальною, оскільки етичні дилеми перетворили на нову норму – не тільки для медичних працівників, а й для інших людей, які перебувають на передовій у боротьбі з недугою. Працівники магазинів змушені ризикувати власною безпекою та безпекою вразливих членів сім'ї, щоб заробити на життя. Адвокати часто не могли зустрітися з клієнтами особисто, що робило майже неможливим належне представництво цих клієнтів у судах. У таких ситуаціях, “незалежно від того, як тяжко ти працюєш, завжди будеш недопрацьовувати”, – каже державний захисник з Каліфорнії Дженні Ендрюс.

У діагностичних посібниках ще немає переліку ознак моральної травми, та зростає консенсус щодо поняття: це стан, котрий відрізняється від депресії або посттравматичного стресового розладу (ПТСР). Цей консенсус сприяв тому, що з’явилися методи лікування моральної травми, котрі спрямовані на допомогу людям із застарілими етичними травмами. Ці методи лікування – життєво важливе доповнення до широкого спектру травматологічної терапії, вони заохочують людей аналізувати моральні конфлікти, а не пригнічувати їх чи втікати від них. Нові методи наголошують також на тому, що для тривалого одужання потрібна підтримка спільноти. У деяких випадках клієнти навіть розробляють плани щодо відшкодування завданої шкоди.

Дослідження моральної травми – молода галузь, що тільки розвивається, однак учені та медики вже погоджуються з тим, що ключовим кроком до зцілення морально травмованих людей незалежно від того, проходять вони терапію чи ні, є розуміння істинної природи того, з чим вони зіткнулися. Ці люди – не безнадійні і не “погане поріддя”. Їхня поведінка може не відповідати симптомам ПТСР або іншого психічного захворювання. Натомість ці люди страждають через невідповідність їхніх моральних принципів і реальності, з якою вони зіткнулися тепер або в минулому. Моральна травма означає, що “відчуття того, ким ви є як особистість, опинилося під питанням, – сказала Дін. – У нас багато людей сказали, що це ті слова, які вони шукали останні двадцять років”.

Давнє походження

У 90-х рр ХХ ст. психіатр Джонатан Шей (Jonathan Shay) вперше ввів термін “моральна травма”, але саме явище існувало задовго до цього. У давньогрецькому епосі “Іліада” Ахілл втрачає в бою свого найкращого друга Патрокла і потім картає себе за те, що не зміг його захистити. Після світових воєн ХХ ст. психологічно травмовані солдати поверталися з війни з симптомами того, що люди називали “бойова втома [battle fatigue]”. Насправді багатьох із них мучили не контузії, а вчинки воєнного часу, про які соромно було розповідати.

У 80-х рр. ХХ ст. філософ Медичного центру при Університеті Небраски Ендрю Джеметон (Andrew Jameton) зауважив, що цей вид моральних страждань не обмежується лише військовою сферою. Він часто виникає тоді, коли людина знає, як правильно вчинити, але з огляду на обставини дотримуватися правильної поведінки практично неможливо.

Першим поштовхом до ретельного вивчення моральної травми стали хвилі повернення американських солдатів з в’єтнамської війни, а згодом – операцій в Іраку та Афганістані. У розпал цих операцій психолог Бретт Літц з Департаменту у справах ветеранів Бостонської служби охорони здоров'я бачив чимало ветеранів, які не відгукувалися на консультації. Здавалося, вони застрягли в стагнаційній скорботі через скоєні вчинки, зокрема вбивство цивільних у зоні бойових дій. Вони нагадали Літцу одного з його колишніх терапевтів, який здавався відстороненим, завжди зануреним у роздуми. Згодом Літц з’ясував причину. “За кілька місяців до того, як я почав ходити на сеанси, мій лікар відчинив двері свого автомобіля і вбив дитину, яка їхала на велосипеді по дорозі, – розповідає Літц. – Він був зламаний. Я на власні очі це бачив”.

У довгих розмовах з ветеранами Літц переконався, що їхній стан відрізняється від ПТСР і депресії. ПТСР зазвичай виникає через загрозу чиємусь життю або безпеці. Але більшість задавнених травм, котрі Літц бачив у ветеринарів, не мала нічого спільного з особистою безпекою. Вона була пов'язана з посиленим почуття провини і безнадії, “тотальною нелюдяністю, браком сенсу й участю в абсурдних воєнних подіях, – сказав він. – Вони були вигнанцями або принаймні відчували себе такими”.

Взявши за основу попередню роботу Шея, Літц вирішив розробити концепцію моральної травми, щоб учені могли її детально вивчати й виявити найкращі методи її лікування. “Я подумав, що це вплине на нашу культуру й матиме важливі наслідки, – сказав він. – Нам потрібно було залучити науку. Нам потрібно були визначити поняття”.

З цією метою 2009 року Літц і його колеги опублікували статтю про моральну травму, в якій окреслили загальні моральні проблеми, з якими стикаються ветерани, і запропонували підхід до лікування, котрий передбачає відшкодування завданої шкоди. Літц також зазначив, що не всі “потенційно морально шкідливі події” завдають моральної шкоди. Якщо ви вбиваєте когось і не почуваєте провини, моральна травма може взагалі вас не стосуватися. Моральна травма зазвичай виникає тоді, коли ваше уявлення про справедливий і добрий у своїй суті світ руйнує щось, що ви зробили або чому ви стали свідком.

Стаття Літца привернула увагу Ріти Накашіми Брок, тоді запрошеного наукового співробітника в Школі міністерства закордонних справ ім. Старра Кінга в Берклі, штат Каліфорнія. Богослов та антивоєнна активістка Брок готувалася до скликання Комісії правди про совість на війні (Truth Commission on Conscience in War) – заходу, на якому солдати, що повернулися з зони бойових дій, розповідали би про моральний вплив, якого там зазнали.

Антивоєнна активність Брок зумовлена особистою історією. Свого часу її батько, медик американської армії, служив у В’єтнамі, а по поверненні віддалився від сім'ї. Він з люттю накидався на своїх близьких, розмовляючи з ними. “Мій батько так змінився, що я не хотіла залишатися вдома”, – каже вона. Після смерті батька Брок за допомогою свого кузена дізналася батькову історію. Виявилося, що він працював на війні з гідом, молодою в'єтнамською жінкою, яку згодом катували і вбили. Він був нажаханий тим, що сталося, – і, ймовірно, відчував провину, оскільки наразити її на небезпеку могли його зв’язки з гідом. “Коли ми з колегою прочитали статтю Лінца про моральну шкоду, ми подумали: так ось у чому річ! – згадує вчена. – Ми розіслали її всім, хто давав свідчення на Комісії, і попросили прочитати текст”.

Хроніки того, про що неможливо розповісти

2010 року, після створення Комісії правди, Брок та її комітет поставив перед собою мету: створити програму інформування громадськості про моральну травму. Отримавши ґрант від приватного фонду Ліллі Ендаумент (Lilly Endowment), Брок заснувала дослідницьку та освітню програму з питань моральної травми в Техаській богословській школі імені Б. Брайта. Пізніше Томмі Поттер, співробітник з розвитку школи, розповів про роботу Брок своєму другу Майку Кінґу, генеральному директору національної некомерційної організації “Volunteers of America” (VOA), і Брок з Кінґом домовилися про зустріч.

VOA вже давно допомагала марґіналізованим верствам населення, і коли Брок описала Кінгові концепцію моральної травми, це миттєво знайшло відгук у всіх сферах його роботи, сказав Кінґ. “Це основний рушій в роботі з ветеранами. Але моральну травну я побачив і в людей, котрі виходять з місць позбавлення волі, людей, котрі працюють у сфері охорони здоров’я”.

2017 року VOA виділила близько 1,3 мільйона доларів на створення Центру моральних травм ім. Дж. Шея в Александрії, штат Вірджинія, названого на честь Джонатана Шея, психіатра ветеранів на пенсії. Брок стала першим директором центру, очоливши дослідницькі та навчальні програми, спрямовані на розуміння і лікування моральної травми.

Тим часом дослідження моральної травми в лабораторії Літца та на інших локаціях починали набирати обертів. 2013 року разом зі своїми колегами у сфері охорони здоров'я Літц вперше випробував на практиці те, що він назвав “шкала подій, що спричиняють моральну травму”. Шкала оцінювала наскільки певні події вражали людську свідомість, наскільки їх можна вважати зрадою важливих цінностей і який рівень страждань вони спричиняють.

Інші дослідники підтвердили, що моральна травма може призвести до значних розладів психічного здоров’я: у дослідженні 2018 року, котре здійснювали в п'яти клініках ветеранів по всій території США, виявилося: люди з ознаками моральної травми мали вищий ризик вчинити самогубство, ніж учасники контрольної групи.

Коли Центр моральної травми імені Дж. Шея став на ноги, Брок налагодила зв'язки з впливовими людьми, котрі могли розповісти про моральну травму, зокрема з Маргарет Кіббен, нинішнього капелана Палати представників Конгресу США. Кіббен проводить регулярні заходи для Палати представників, і одна з її нещодавніх розмов була присвячена моральним травмам. Захід зібрав майже втричі більше членів Палати представників, ніж зазвичай, розказала Брок, “і всі хотіли поговорити про свій досвід”.

Партнерство Брок і Кіббен відображає тенденцію до вивчення моральної травми: співпраця між науковцями і священнослужителями, котрі прагнуть записати те, про що неможливо розповісти, і допомогти людям пройти через горе. Вивчення моральної травми об'єднує багато дисциплін, – каже психолог Анна Гарвуд-Ґросс з Метив, Ізраїльського центру психотравми в Єрусалимі: “Рідко можна побачити статті, котрі разом пишуть капелани і психологи”.

Із 2020 року, коли ковід лютував на планеті, дослідження та вивчення моральної шкоди отримали новий імпульс. Медичні працівники говорили про те, як підхід зваженої медичної допомоги впливає на їхню психіку, а Дін та її колеги Бріанн Джейкобс і Ріта Манфреді, обидві зі Школи медицини та наук про здоров'я при Університеті Джорджа Вашингтона, опублікували статтю, в якій закликали роботодавців відстежувати наслідки моральної травми. “Нам потрібен час, енергія та інтелектуальна спроможність, щоби примиритися зі старими примарами”, – пишуть вони.

Моральна травма, яку Дін помітила в сфері охороні здоров'я, часто – не наслідок одноразової, катастрофічної події. Багато лікарів стають жертвами “смерті від тисячі порізів” – постійного тупого усвідомлення, що вони повинні надавати людям неякісну медичну допомогу або не надавати її взагалі. “Вони вважають себе негідниками. Вони думають, що це неадекватна поведінка, – каже травматолог Грегорі Пек із Медичної школи імені Роберта Вуда Джонсона в Нью-Джерсі. – Ніхто не каже: ні, ви не негідники, ви страждаєте від моральної травми”. Психіатр Мона Масуд, засновниця Лінії підтримки лікарів 2020 року, знає, що безліч лікарів страждає через щоденні моральні компроміси. “Ми чуємо: невже я справді невдаха? Невже я не виконала свого покликання? Невже я нелюд?”

Тим часом

На хвилі епідемії COVID-19 Макґоуен підходить до лікарні, в якій працює позмінно, зі стоянки виїжджає "швидка". “Це, мабуть, ще один трансфер”, – каже Макгоуен. Тобто хтось повідомив про одне з небагатьох доступних ковід-ліжок у реґіоні – отже комусь іншому (комусь також хворому) доведеться обійтися без нього. У "швидкій" також чимало моральних компромісів. На дошці в коридорі написано: “Критична нестача зелених пробірок. 0 – денний запас синіх пробірок”. За слів Макґоуен, коли ці пробірки закінчаться, вона не зможе замовляти пацієнтам необхідні аналізи крові – і, як наслідок, їй буде важче зрозуміти, що з ними не так.

Багато днів під час спалаху пандемії Макґоуен боролася з дисбалансом: робота у "швидкій" – ковід-скептики, розлючені члени сім'ї і пацієнти при смерті, – і зовнішній світ, який здавався тривожно нормальним. Як, дивується вона, люди можуть безтурботно розмовляти і пити каву, коли за кілька хвилин до цього вона відправила додому людину, яка ледве дихала? Як її власний моральний світ може так стрясати, коли великий світ продовжує обертатися, ледь-ледь похитуючись?

Макґоуен відвідує психотерапевта, який допомагає їй розібратися з ситуацією – і, з її слів, це дуже допомагає. Проте вона продовжує боротися з наслідками моральних дилем – тобто традиційної терапії не завжди вистачає, щоб допомогти морально травмованим людям. Тим, хто шукає допомоги, іноді це вдається за допомогою базової коґнітивно-поведінкової терапії (КПТ), що сьогодні є золотим стандартом. Деякі дослідники навіть вважають, що підходи КПТ є достатніми для лікування моральної травми.

Але однією з проблем КПТ є те, що вона зосереджена на виправленні спотворених моделей мислення. Та у людей з моральною травмою, які пережили події, котрі перевернули їхню систему цінностей, етичні страждання є справжніми – не вигаданими, сказала Гарвуд-Ґросс. Якщо люди з моральною травмою намагатимуться просто перевчити себе, то можуть залишитися незадоволеними і незціленими.

З досвіду Гарвуд-Ґросс, терапія ПТСР також може бути недостатньою для морально травмованих пацієнтів. Підходи, орієнтовані на ПТСР, вчать клієнтів адаптуватися до травматичних тригерів (зокрема феєрверків, що звучать як постріли), але такий підхід насправді не допомагає вирішити глибоко етичні конфлікти.

Ефективне консультування щодо моральної травми – це про опрацювання інформації, каже Гарвуд-Ґросс. – Потрібно задатися питанням, як я можу побачити щось таким, яким воно є, і як з цього створити щось більш значиме? Це радше духовний підхід.

Визнаючи особливість проблем, пов'язаних з моральною травмою, психологи, зокрема Літц, започатковують нові методи лікування, котрі більше відповідають потребам клієнтів. Літц та інші фахівці запропонували метод, який називається “адаптивним розкриттям” (adaptive disclosure). Дослідники з австралійського Університету Ла Троб та Університету Квінсленду розробили подібний підхід під назвою “пастирське наративне розкриття” (pastoral narrative disclosure). Останній передбачає обговорення моральних проблем з капеланом або іншим духовним наставником, а не з лікарем.

Такі методи терапії акцентують на важливості моральної відповідальності. Вони стимулюють клієнтів прийняти тяжку правду: “я очолював напад на іракських цивільних”; “я відправив пацієнта додому без лікування”. Потім клієнти з консультантами можуть розробляти стратегії відшкодування збитків або закриття справи: наприклад, як попросити вибачення у сім'ї, чию дитину ти поранив.

Перші дані засвідчують, що такий підхід досягає успіху там, де інші безпорадні. До першої спроби застосувати на практиці адаптивне розкриття Літц залучив 44 морських піхотинців. Виявилося, що після лікування негативне сприйняття себе та світу в учасників послабилося. Більшість із них також сказали, що терапія допомогла розв'язати їхні моральні проблеми. Літц щойно завершив клінічне випробування адаптивного розкриття за участю 173 осіб – залучені були учасниками VОA у Бостоні, Сан-Дієго, Каліфорнії, Міннеаполісі, Сан-Франциско і центральному Техасі. Результати дослідження ще не опубліковані, та Літц виявив, що загалом адаптивне розкриття з часом підвищує рівень життєздатності учасників.

Зі слів Літца, його мета полягає не в тому, щоб морально очистити, а в тому, щоб відновити здатність пацієнтів радіти. “Неможливо позбутися поганого почуття, коли думати про те, що сталося, – додає Літц. – Це просто стає новою нормою. Питання полягає в тому, як реабілітуватися і надалі провадити повноцінне життя”.

Реабілітацію моральних травм Брок доповнює комплексом програм, спрямованих на підтримку учасників за принципом “рівний – рівному”. Основна групова активність Центру моральних травм імені Шея “Тренінг стійкості” (Resilience Strength Training, RST) – це 60-годинна програма, учасники якої розповідають одне одному про моральні травми та події, що їх спричинили, розмовляють про прощення (для себе чи інших) і виконують вправи, які допомагають їм визначити свою систему цінностей і мету в майбутньому.

За результатами опитування, проведеного серед учасників двох таких програм після їхнього завершення, вони отримали в середньому на 46 відсотків більше балів за шкалою посттравматичного зростання та на 19 відсотків – за шкалою сприйнятого сенсу життя, ніж мали до початку програми.

Під час пандемії програма була призупинена, але зараз запланований її перезапуск. 2020 року VOA створили модифіковану онлайн-версію RST для працівників охорони здоров'я – “Час стійкості” (Resilience Strength Time, ReST). Безкоштовні сесії ReST відбуваються кілька разів на тиждень, й учасники можуть відвідувати їх стільки разів, скільки забажають.

Під час нещодавньої відеозустрічі ReST кілька людей упродовж години говорили про свої моральні виклики в сфері охорони здоров'я. Одна учасниця розповіла про відчуття безпорадності, коли спостерігала, як пацієнт ображав медсестру, котра вводила вакцину. Керівники сесії Брюс Ґонсет і Джим Вон, обидва ветерани війни, уважно слухали дилему кожного учасника і співпереживали йому, вони часто ділилися своїми моральними дилемами. “Для мене те, що ми пережили на війні, було саме тим, що переживають працівники сфери охорони здоров’я під час пандемії – невидимий ворог, – сказав Вон групі. – Ви можете відчувати, що підводите інших людей. Ви можете спостерігати, як люди шкодять собі та іншим. Але ви не самотні. Ми тут, щоб підтримати вас”.

Зазвичай стосункам між терапевтом і клієнтом властивий розподіл влади. У групах VOA, де учасники й модератори по черзі стають вразливими, всі перебувають у рівних умовах. За словами Брок, ця взаємна відкритість створює міцні зв'язки, які помагають людям одужати – тож вони не сприймають свою моральну боротьбу як щось ізольоване. “Учасники – це люди, які добре знають одне одного, і це важливо, – каже вона. – Моральна травма – це розрив стосунків, це криза ідентичності. Потрібно творити нові стосунки, які вас підтримуватимуть”.

Терапія моральних травм, яка зміцнює почуття мети у клієнтів, має таку ж мету, як і методи лікування, розроблені австрійським психологом Віктором Франклом, котрий вважав, що особистий пошук сенсу може сприяти відновленню після травми. Щоб пережити ув'язнення в таборі смерті Аушвіц, Франкл зосереджувався на тому, що мотивувало його йти вперед: на безмежному коханні до дружини, прагненні переписати наукову працю, котру знищили нацисти. “У людини можна забрати все, крім одного, – писав Франкл, – остання з людських свобод – вибирати своє ставлення до обставин, вибирати власний шлях”. Після звільнення Франкл започаткував лікувальний підхід під назвою логотерапія, згідно з яким чітке усвідомлення мети може допомогти людині витримати найтяжчі страждання.

Як і Франкл, так і Літц та Гарвуд-Ґросс нині заохочують клієнтів прийняти глибину нелюдяності у світі, а не стерти з пам'яті усвідомлення цієї нелюдяності. Основним питанням – тим самим, з яким зіткнувся Франкл в Аушвіці – виявляється: “серед того, що сталося і відбувається, як мені знайти сенс життя?”

Партнерство між медиками та релігійними лідерами допомагає полегшити цей пошук сенсу, каже Брок. За її словами, лікування психічного здоров'я може видаватися формалізованою процедурою, в якій “роль професіонала – не бути особистістю”. Але священнослужителі часто досягають успіху у встановленні зв'язків на неформальному, людському рівні, що є перевагою у роботі з морально травмованими людьми, які почали сумніватися у власній людяності. “Капелани не виставляють рахунки погодинно, – каже Брок. – Вони проводять з людьми стільки часу, скільки потрібно”.

Нелегкий шлях

Лікування моральних травм – необхідний запобіжний клапан для людей, котрі борються з почуттям провини й етичним запамороченням. Проте як зазначають ветерани, котрі перебували на передовій, якщо морально травмованих людей підштовхувати до самовідновлення, це буде ефективним до певного моменту.

Терапія може допомогти змиритися з минулим – але якщо лікарня не найме більше персоналу або не надасть більше ресурсів, найімовірніше, вам доведеться знову й знову приймати рішення, несумісні з вашими етичними переконаннями, а це поглиблюватиме травму. Багато проблем, котрі завдають моральної шкоди, “вимагають системних рішень на значно вищому рівні”, – сказала Ендрюс, громадський захисник із Каліфорнії.

Проте багато організацій йдуть легким шляхом, каже Дін. Замість розпочати системні реформи, які могли би запобігти моральним травмам, вони пропонують “оздоровчі рішення”, масаж і медитацію, що можна порівняти з приклеюванням пластиру на ракову пухлину. “Якщо мені доведеться вислухати ще одну розмову про правильне харчування, міцний сон, йогу – мене знудить”, – каже лікар швидкої допомоги Нью-Йорка Джейн Кім. На її думку, краще провести серйозні розмови на системному рівні про те, що насправді потрібно працівникам швидкої медичної допомоги для того, аби вони могли етично виконувати свою роботу. Їм не цікаво те, що, на думку зовнішніх провайдерів, їм потрібно. Вона стверджує, що реформи, засновані на відвертих внутрішніх оцінках, підуть на користь і працівникам, і тим, кому вони служать. “Ми дбаємо про інших людей, – каже вона. – Але якщо ми самі – руїна, як можемо допомогти іншим?”

Пандемія триває третій рік, і Макґоуен також підтримує цю позицію. Кількість госпіталізованих через ковід в її районі зменшилася, та працівники масово звільняються – тобто лікарів, які надають пацієнтам необхідне лікування, бракує. “Я порівнюю це з Маршем смерті з Батаану. Цьому не видно кінця”, – каже Макґоуен. На книжковій полиці в її заповненому світлом фермерському будинку висить табличка з написом: “Ти ніколи не знаєш, наскільки сильний, доки бути сильним – не єдиний твій вибір” (“You never know how strong you are until being strong is the only choice you have”).

Її вікна виходять на пересохлі поля – її чоловік-фермер торік зібрав лише частину звичайного врожаю через посуху. Певною мірою вони обоє стикаються з тією ж екзистенційною дилемою: що робити, коли сили, які ти не контролюєш, руйнують твої найкращі поривання?

Щоби протистояти думкам про безнадію, про те, що вона підведе своє медичне покликання, Макґоуен намагається зосередитися на конкретних справах, які вона зробила. Коли вона не працює у відділенні швидкої допомоги, то служить підполковником у військово-повітряних силах Національної гвардії штату Орегон, і її підрозділ вакцинував від ковіду понад сотню тисяч людей. Наставництво інших лікарів – поради щодо тих же складних викликів, що й у неї, – додало їй наснаги. “Це допомогло мені бути трохи добрішою до себе, – каже Макґоуен. – Ті ж слова, які я кажу їм, я намагаюсь повторювати собі: ти зробила все, що могла. – Вона вдихає, вагаючись. – Ти все ще хороший лікар. Я все ще дозволила б тобі піклуватися про мою сім’ю”.