“Коли мені вперше спробували запхати "подяку" до кишені накрохмаленого халата...” – так я описував свій перший досвід неформальних платежів у час, коли медична реформа здавалася недосяжною мрією. Мрією, яка б зробила систему охорони здоров’я справедливою для пацієнтів і лікарів, тобто припинила б принизливу практику, коли пацієнт стоїть перед вибором платити чи помирати, а лікар перед вибором бути жебраком чи рекетиром.
Олександр ЯБЧАНКА,
медичний експерт Центру розвитку «Громада.UA», викладач курсу «Публічне управління у сфері охорони здоров’я» УКУ
З того часу змінилося чимало: декілька міністерських команд, докорінно змінилося законодавство – і, як наслідок, принцип управління і фінансування системи. Я не буду оцінювати успіхи і невдачі за цей час. Як безпосередній учасник, не можу гарантувати об’єктивності в оцінках. Лише спробую подивитися на сьогоднішню систему очима її ключових учасників, а саме пацієнта, лікаря і носія повноважень рівнів місцевого та центрального.
Для об’єктивності на допомогу прийде відома праця Майкла Сендела "Справедливість. Як чинити правильно?" За основу візьму реальну ситуацію, яка нещодавно сталася за моєї участі, а далі додам трішки філософської фікції для яскравості картинки.
Перед тим, як починати філософський аналіз, наведу чіткість у ключових речах, що стосуються взаємовідносин між учасниками нашої історії, а також напишу три філософські підходи до справедливості, якими буду оцінювати дії учасників.
Пацієнт – є ключовим у пацієнтоцентричній системі охорони здоров’я України. Він зобов’язаний платити податки, натомість держава обіцяє йому безоплатну медичну допомогу в межах програми державних фінансових гарантій. Іншими словами, жодних коштів ні на роботу медиків, ні на медикаменти та розхідні матеріали пацієнт витрачати не повинен. Пацієнт, про якого далі піде мова, справно платить податки, сам при цьому має стабільний прибуток у сумі біля 50 тисяч грн\міс.
Лікар – зобов’язаний надавати якісну медичну допомогу. Натомість держава обіцяє йому у вартість послуги закладати суму, не меншу за 250% від середньої заробітної плати по країні. Іншими словами – оплата праці лікаря мала би бути не менш ніж 25 тисяч грн\міс.
Держава – зобов’язана забезпечити програму державних фінансових гарантій грошима у повному обсягу. Натомість має повноваження виробляти державну політику у сфері охорони здоров’я і вимагати від закладів надавати якісну і безоплатну медичну допомогу в рамках цієї програми. У разі порушення цих вимог держава (НСЗУ) має право розірвати договір з лікарнею.
Варто також зазначити, що з 240 млрд грн, які за попередніми розрахунками НСЗУ потрібні для реалізації програми фінансових гарантій, Верховна Рада у бюджеті заклала лише 123,5 млрд і не запропонувала зрозумілого механізму усунення дефіциту у 116 млрд.
Орган місцевого самоврядування – зобов’язаний забезпечити лікарню всім необхідним, аби заклад надавав якісну медичну допомогу (мова передусім про коштовне обладнання), натомість має повноваження призначати керівництво лікарні і впливати на фінансову й адміністративну діяльність закладу.
Три підходи до справедливості:
Утилітаризм (Джеремі Бентам) – принцип найбільшої користі для найбільшої кількості людей.
Лібералізм (Джон Роулз) – навіть для досягнення користі для найбільшої кількості людей не можна нехтувати основними свободами індивіда (свобода слова, совісті, віросповідання). Водночас для громадян мають бути забезпечені рівні можливості, а у разі, якщо є соціальна й економічна нерівність, то вона має приносити користь найменш захищеним громадянам.
Лібертаріанство (Чарльз Мюррей) – наголошує на тому, що всі людські відносини мають базуватися на добровільних засадах, тобто домовленостях між індивідами, участь держави має бути зведена до мінімуму.
Подивившись на українську (солідарну) систему охорони здоров’я з точки зору моделей справедливості, вона найбільше підходить до утилітарної моделі, коли ми з наявного ресурсу намагаємось отримати найбільше користі для найбільшого числа людей.
Тепер розглянемо нашу систему на практичному кейсі.
Отже, діло було так. Пізно ввечері я супроводив близьку мені людину до лікарні з різким болем живота. Паралельно рідні пацієнта через знайомих попросили чергового хірурга прийняти хворого. Коли ми прийшли у відділення, черговий уже нас очікував. Оглянувши пацієнта, лікар прийняв рішення його госпіталізувати. Пацієнту зробили всі необхідні обстеження, в тім числі УЗД, і встановили діагноз: апендицит. До цього моменту жодного натяку на оплату з боку пацієнта не було. Тобто кожен з вищеописаних учасників процесу на перший погляд перебував у межах своїх обов’язків і отримував гарантовані йому обіцянки. Іншими словами, всі учасники процесу були у ситуації тієї справедливості, яка прописана у законодавстві.
Перед операцією до мене підійшов реаніматолог і сказав наступне:
Я напишу вам список медикаментів, які потрібно буде придбати. Там десь на півтори тисячі гривень (1500). Можете купити самі, а можете придбати у нас за ту ж суму. Ну, і 500 грн медсестрі й 1000 грн реаніматологу. Я, звісно, не наполягаю. Це на ваш розсуд. Ми можемо і з наявними у нас медикаментами зробити безоплатно, але там анестезія інша.
Ми погодилися. Пацієнта прооперували під епідуральною анестезією, вже за півтори години ми спілкувались у палаті.
Тепер давайте розглянемо цю ситуацію очима пацієнта й анестезіолога.
Пацієнт: я плачу податки і мав би отримати все безоплатно. Але тоді я отримаю дешеву анестезію і незадоволеного анестезіолога (у якого, очевидно, заробітна плата аж ніяк не 25 тисяч грн). У мене ті гроші наче і не вимагають, а радше просять. Ситуація, звісно, не дуже справедлива, але ж уже “най буде”.
Отже, пацієнт бачив цю ситуацію радше з точки зору моделі справедливості ліберальної (у трактуванні філософа Джона Роулза), де у випадку нерівності ресурси йдуть на забезпечення прав найменш захищених верств населення. Іншими словами, якщо податки пацієнта не забезпечують йому безоплатну послугу тієї якості, яку він хотів би (епідуральну анестезію), проте забезпечують базову послугу (загальну анестезію) тим, хто не може за себе платити, то “най буде”.
Анестезіолог: я не отримую обіцяної від держави винагороди, тому змушений просити пацієнта про “подяку”. Зрештою, я ж не вимагаю, і якщо не дадуть, то і так зроблю усе, що мушу, а то вже най буде на їх совісті.
З точки зору справедливості анестезіолог бачив цю ситуацію як лібертаріанську модель – я їм пропоную, а вони погоджуються або ні.
Наступного дня пацієнт зателефонував мені, аби порадитись, яка сума подяки пасувала би лікарю. Скажу відверто, у таких питаннях я не експерт. Знаю лише, що за умов дефіциту бюджету на програму державних фінансових гарантій “подяки” лікарю неминучі, а от як вираховується сума цих “подяк”, не уявляю. От і почали ми фантазувати, виходячи з норми закону “базою для визначення компонента оплати праці медичних працівників є величина, що є не меншою за 250 відсотків середньої заробітної плати в Україні”.
За “середню заробітну” ми взяли подяку анестезіологу й отримали суму у 2500 грн. Отак порахувавши, ми й вийшли на суму у “сто баксів”.
За якийсь час мені зателефонував пацієнт зі словами: “Щось ваші розрахунки виявилися хибними, пане експерте”. Він заніс “подяку” у сумі 3000 грн, вочевидь додавши ще 500 грн чи то як бонус, чи то як “подяку” медсестрі.
На що хірург відреагував словами: “Дякую, але то мало”.
– Пане лікарю, та Ви ж кажіть, скільки, бо я у тих питаннях не орієнтуюсь.
– Ще 8 тис. грн. Це ж не лише мені, я ще маю розділити це з колегами. Ви, звісно, можете не давати нічого, але якщо Ви вже запитали, то я Вам і відповідаю.
– Ну, я просто був не готовий, то донесу решту завтра.
– Як Вам буде зручно.
Наступного дня пацієнт виконав обіцянку і заніс решту “подяки”, проте вже з геть іншим відчуттям, ніж то було у випадку з анестезіологом. Скажу відверто – визнаючи власну помилку в обрахунках (хірург не оперує сам), я теж був спантеличений сумою.
Отож давайте розберемо і цей епізод з огляду на моделі справедливості.
Пацієнт: я плачу податки, мав би отримати все безоплатно. З огляду на те, що зарплати у лікарів не відповідають обіцяним, готовий доплатити якусь частину. Але за суму у 15 тисяч грн я можу прооперуватися й у приватній клініці – то на біса я плачу податки.
Іншими словами, якщо сплачені податки пацієнта не забезпечують йому жодних фінансових гарантій, то він ставить собі питання щодо доцільності сплати податків взагалі – лібертаріанська модель.
Лікар: я не отримую обіцяної від держави оплати праці, вони (пацієнт) самі на мене вийшли, попросили прийняти, далі самі ж запитали, скільки коштує – я їм і відповів. Не дали б – та і не дали, хай буде на їхній совісті; а як дали – то, значить, можуть собі дозволити.
Іншими словами, якщо хірург не отримує від держави обіцяні за операцію гроші, то він оцінює суму винагороди на свій розсуд, особливо у контексті того, що черговий лікар міг доручити оперувати пацієнта і своєму молодшому, менш досвідченому колезі, котрий чергував у той час у лікарні. Тобто хірург, як і реаніматолог, перебувають у лібертаріанській моделі справедливості. Проте ні перший, ні другий, скоріш за все, не бачать проблеми у тому, що заклад, у якому вони заробляють гроші згідно з персональними домовленостями із пацієнтами без участі посередника (лібертаріанська модель), фінансується податками того самого пацієнта, який фактично платить двічі.
Як бачимо, учасники доволі простої і найбільш поширеної, з клінічної точки зору, ситуації знаходяться у різних концепціях щодо справедливості. Більше того – пацієнт у двох різних схожих ситуаціях змінює свій погляд на ці концепції з ліберальної на лібертаріанську (у ситуації з хірургом пацієнт уже піддає сумніву доцільність сплати податків).
А тепер давайте дещо ускладнимо ситуацію, додавши епізод, якого не було описано вище. Але який інколи відбувається у подібних ситуаціях.
Наприклад, пацієнт після слів «донесу решту завтра», виходячи з кабінету лікаря, прямує у найближчий відділок поліції і пише заяву про те, що у нього вимагають хабар. Приводом для такого вчинку є описана вище несправедливість з точки зору пацієнта: «Я плачу податки і мушу платити за операцію ціну, як у приватних закладах. Відмовитись від сплати податків я не можу – отже, буду добиватися справедливості через покарання тих, хто вимагає від мене грошей».
Тут ви, шановні читачі, можете запротестувати, зауваживши, що кошти медики не вимагали, а саме «просили». І я відповім, що ви матимете рацію. Проте у пацієнта подібні прохання можуть викликати геть інші рефлексії, ніж «хочу – дам, а не хочу – то і не дам». Пацієнт може трактувати таке прохання від медика якось на кшталт «якщо не дам, то наступного разу комусь із родичів допомогу вже не нададуть». Чим би не мотивувався пацієнт у такій дії, результат спрогнозувати не складно.
Лікаря беруть на отриманні хабаря. Новина розлітається по фейсбуку – особливо, якщо пацієнт пише відповідний пост і відмічає у ньому хірурга, завідуючого відділенням, головного лікаря, мера, голову НСЗУ, міністра охорони здоров’я, президента з запитанням: «З ким саме із відмічених ділиться хірург?»
Першим, скоріш за все, відреагує мер, викликавши «на килим» головного лікаря. Справедливість у розумінні місцевої влади виглядає наступним чином: влада повинна забезпечити заклад усім необхідним для надання якісної послуги (обладнання), а гроші на достойні зарплати працівників, які би дозволили останнім не просити «подяки» в пацієнтів, заклад мав би заробити на себе сам, уклавши відповідні договори з НСЗУ. Як ми знаємо з описаного вище, заклад зробити цього не може з огляду на дефіцит бюджету. Відповідно, мер справедливо «відчитає» головного лікаря або і звільнить з займаної посади зі словами: «Я забезпечив вас усім необхідним, щоб ви уклали контракти з НСЗУ, і навіть дофінансовую заклад, щоб вам на комунальні послуги вистачило, а ви влаштували приватну клініку з ринковими цінами на послуги».
Чи справедливо це по відношенню до головного лікаря? Який ступінь провини людини, що в умовах неадекватних тарифів від НСЗУ, котрі унеможливлюють як зарплати у 25 тисяч гривень і вище (саме така цифра прописана законом), так і закупівлю всіх необхідних для надання послуг медикаментів, намагається звести докупи лікарняний бюджет і забезпечити всім необхідним бодай тих, хто не має грошей закупити медикаменти і розхідні матеріали?
Іншими словами, головний лікар живе у ліберальній системі справедливості, де, за визначенням Джона Роулза, «суспільна й економічна нерівність повинна приносити найбільшу користь найменш забезпеченим». Попри те, він живе у юридично геть іншій системі справедливості, де послуги в межах програми державних фінансових гарантій надаються УСІМ безоплатно (утилітаризм).
НСЗУ розриває договір із закладом, оскільки отримання коштів за послуги, що сплачені в рамках програми державних фінансових гарантій, – це пряме порушенням угоди і є підставою для розірвання договору. Як наслідок, заклад бідніє на декілька мільйонів гривен, які або не отримують працівники закладу у вигляді зменшення/відсутності зарплати, або недоотримують у вигляді медикаментів і розхідних матеріалів пацієнти, або заплатять із міського бюджету мешканці міста у вигляді фінансової допомоги комунальній лікарні.
Чи справедливо діє НСЗУ у такій ситуації? Очима чиновника, котрий прийматиме це рішення, все правильно: є зафіксований факт порушення договору – далі має настати відповідальність згідно з чинним законодавством. Не у повноваженнях чиновника брати до уваги той факт, що чинне законодавство набагато раніше порушили народні депутати, які у бюджеті країни на 2021 рік не врахували пряму норму закону, що зобов’язує на програму державних фінансових гарантій виділити не менше 5% ВВП, і виділили трішки більше половини, а саме 2,73%.
Іншими словами, НСЗУ діє за утилітаристським принципом справедливості, адже наша система охорони здоров’я є солідарною – тобто такою, що мала би забезпечити максимум благ для максимальної кількості громадян. Реальні ж наслідки дій НСЗУ при розірванні договору з закладом будуть діаметрально протилежні: лікарня недоотримує коштів на забезпечення медичної допомоги громадянам і оплату праці працівникам закладу, а мешканці міста (пацієнти) витратять ще додаткові кошти на утримання закладу.
Для лікаря ця ситуація обернеться чи не найбільшими неприємностями серед усіх інших. Його відсторонять від роботи, а чим закінчиться судовий розгляд справи, залежатиме від бачення справедливості судом. Але, яке ж рішення має прийняти суд, якщо, згідно із законодавством, лікар гроші не може ні вимагати, ні просити. Чи просити таки може? А чи справедливо, зрештою, ставити лікаря у ситуацію, коли він просить гроші у пацієнта? Які матиме наслідки для системи охорони здоров’я публічне засудження лікаря, і чи не призведе це до масової відмови лікарів виконувати свої обов’язки чи до масової трудової міграції за кордон? Чи справедливими будуть такі дії лікарів щодо співвітчизників у відповідь на судовий процес? Ну, і наостанок: чи справедливим буде рішення пацієнта заявити у поліцію і чи мають так вчиняти всі пацієнти, у яких лікар просить подяку?
Висновки. Учасники української системи охорони здоров’я керуються різними принципами справедливості. Так, носії владних повноважень схильні вважати систему солідарною (утилітаристський принцип). Водночас центральна влада нехтує своїм обов’язком щодо необхідного для повноцінного функціонування солідарної системи фінансування. Місцева влада, попри дофінансування комунальних закладів, неспроможна повністю перекрити дефіцит бюджету закладів. При цьому вимагає від лікарів дотримуватись усіх покладених зобов’язань щодо якості й безоплатності медичної допомоги.
Таким чином і пацієнти, і лікарі де-юре перебувають у системі, яка побудована на утилітаристському принципі справедливості, проте неспроможна його забезпечити з огляду на суттєве недофінансування.
Як наслідок пацієнти і лікарі змушені домовлятися,керуючись власним баченням справедливості, що нерідко призводить до непорозумінь і навіть конфліктів й аж ніяк не сприяє ні користі для найбільшої кількості громадян (утилітаризм за Бентамом), ні найбільшої користі найменш забезпеченим (лібералізм за Роулзом), ні відносинам, що мають базуватися на добровільних засадах (лібертаріанство за Чарльзом Мюрреєм).
Які могли би бути варіанти розв’язання цієї проблеми.
На мою думку, передусім потрібно припинити замовчувати проблему і/або шукати винних. Бо проблема є, і винна в ній недолуга система – та й ми всі потроху, бо за тридцять років незалежності так і не спромоглися відверто все це проговорити і домовитися про принцип справедливості, який був би прийнятний для учасників системи і якого б ці учасники дотримувалися.
Ось декілька варіантів.
Утилітаризм (сьогоднішня нормативно-правова база). Національна служба здоров’я обраховує реальну собівартість медичних послуг, включаючи у собівартість медикаменти, розхідні матеріали й оплату праці медиків із розрахунку 250% і вище від середньої заробітної плати по країні, а також реальну потребу у цих послугах. Рахує загальну суму – і саме ця сума потрапляє у проєкт державного бюджету країни. Верховна Рада України ухвалює державний бюджет, у якому порахована НСЗУ сума. Місцева влада усвідомлює, що реальна оплата праці медиків комунальних закладів тепер залежить лише від двох факторів: конкурентоспроможності комунальних закладів (адже за пацієнтом ходитимуть гроші, що відповідають реальній собівартості послуги) й умінням заробленими грошима ефективно розпоряджатися. Наслідком такого усвідомлення є пошук ефективних менеджерів, що вміють розвивати заклад, а не латати фінансові діри. Медики отримують обіцяну оплату праці й не очікують на “подяки” від пацієнтів. Пацієнти отримують безоплатну послугу в повному обсязі, включно з медикаментами і розхідними матеріалами, а у разі натяків на “подяку” аргументовно відповідають “ні”, у разі ж наполягання з боку медичних працівників зі спокійною душею звертаються до правоохоронців.
Лібералізм. Носії повноважень перестають обіцяти нездійсненне, чітко визначають реальний пакет послуг, які спроможна оплатити держава, і дозволяють співоплати. Місцева влада в міру можливості розширює пакет послуг, дофінансовуючи з місцевого бюджету. Пацієнт, який може собі дозволити послугу вищої якості, сплачує за неї у касу (з цих грошей хірург і анестезіолог отримають левову частку грошей). Податки ж пацієнта йтимуть на забезпечення базової (безоплатної, але нижчої якості) послуги кожному громадянину, у тому числі і тим, хто дозволити собі вищу якість не може.
Звісно, варіанти можуть бути й інші, але аби до них дійти, потрібно почати цей шлях, розпочавши широку загальнонаціональну дискусію за участі пацієнтів, працівників медичних закладів, носіїв повноважень центрального і місцевого рівнів.
