Цієї осені Верховна Рада працює в гіперактивному режимі. За декілька пленарних тижнів парламент спромігся ухвалити пенсійну реформу, шматок судової реформи і нарешті цього тижня – медичну. У законотворчій роботі кількість не завше вивищує якість, однак саме медична реформа стала тим зрушенням, у котрому зійшлися погляди уряду, профільного міністерства, парламентської коаліції, громадських та експертних середовищ і західних посольств.
Медична вертикаль, незважаючи на низку протестів, теж еластично сприйняла ініціативи команди Уляни Супрун. Досягнення консенсусу щодо потреби змін у сфері охорони здоров’я – це заслуга активної адвокаційної кампанії, яку провели МОЗ і низка громадських організацій. Ця кампанія – перший досвід широкого обговорення в суспільстві настільки складної реформи.
Уляна Супрун і Володимир Гройсман чекають результатів голосування за медреформу
Розгляд медичної реформи у Верховній Раді зайняв півроку. За той час законопроекти, підготовані командою пані Супрун, втратили кілька революційних ініціатив. Зокрема, з проекту випав принцип співоплати за медичні послуги на вторинному і високоспеціалізованому рівнях, ухвалення котрого означало би офіційну відмову від культу «безкоштовної медицини». Водночас Міністерство охорони здоров’я захистило свою позицію щодо основних, засадничих новацій – по-перше, у законопроектах збереглася філософія реформи («гроші йдуть за пацієнтом»), по-друге, МОЗ отримав карт-бланш на апробацію реформи на первинному рівні.
Початок реформи – січень 2018 року.
За що проголосувала Верховна Рада?
На своєму засіданні у четвер парламент проголосував за три законопроекти зі сфери охорони здоров’я. Базовий проект, «Про державні фінансові ґарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (№6327), отримав 240 депутатських голосів. За зміни до Бюджетного кодексу «щодо забезпечення державних фінансових ґарантій надання медичних послуг та лікарських засобів» (№6604) проголосувало 234 нардепи. І, нарешті, президентський законопроект «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» (№7117) здобув підтримку 258 депутатів.
Президентський проект не входить до пакета медичної реформи, у сенсі реформи як докорінної зміни в усталених процесах. Проект з’явився в порядку денному у вересні, коли голова держави запропонував посилити українську провінцію ресурсами на сферу медицини, зокрема на модерні засоби для дистанційного консультування пацієнтів. Насправді телемедицина – це лишень «чубчик» системи охорони здоров’я. Ця новація може прикрасити реформу, але без суттєвих змін вона не буде життєздатною.
Верховна Рада розглядала базовий законопроект впродовж трьох пленарних засідань. Народні депутати проґавили низку поправок, підготованих комітетом, відтак на момент завершення другого читання текст закону виявився істотно розбалансованим. Перш ніж поставити проект на голосування, керівництво Верховної Ради вдалося до перевіреного трюкацтва: доповідач зачитав під стенограму перелік поправок, котрі депутати все-таки мусили затвердити, – і сесійна зала єдиним гамузом відтворила цільність законопроекту. Нема ради: іноді для того, щоб дістати діамант, доводиться вимастити руки болотом по лікті.
Акція на підтримку медичної реформи у липні під ВР
Процедура спантеличила навіть прим українського парламентаризму. Принаймні, одна зі заступниць Голови Верховної Ради в переписці на Facebook у четвер увечері так і не змогла ствердно відповісти на питання про редакцію закону. «Ми потім повернулися до поправок і проголосували у версії комітету. Можливо, ти правий, що щось таки ці "борці з геноцидом" (натяк на Юлія Тимошенко, котра є противником реформи, – Z) вилучили… Тому дочекаємося оприлюднення закону. Ми зробили все можливе, аби він був прийнятий в версії комітету», – зазначила пані віце-спікер у коментарях під дописом щодо медреформи.
У чому суть закону?
Принцип «гроші йдуть за пацієнтом» втілюватиметься через право громадян вибирати собі власного лікаря. Обов’язком держави буде оплатити контракт між громадянином і лікарнею. У такий спосіб, кожен із нас фактично стане розпорядником «облігації», котру зможе вручити певному лікареві у певному медичному закладі. Як кажуть автори реформи, це змінить філософію стосунків між пацієнтом, лікарем та державою. А державний бюджет почне фінансувати конкретні послуги лікаря для конкретного пацієнта замість фінансування абстрактних лежаків.
Реформу впроваджуватимуть поступово. З січня 2018 року вона зачепить найнижчий рівень контакту людини із медициною. Українці муситимуть укласти декларацію про намір лікуватися в обраного медика – сімейного лікаря, терапевта або педіатра. Не існуватиме обмежень ані щодо місця обслуговування (можна вибрати будь-яку установу, навіть не за місцем проживання), ані щодо форми власності установи, в котрій працює фахівець (можна «законтрактувати» спеціаліста в приватній установі або й фізичну особу-підприємця).
«Пацієнт (його законний представник) реалізує своє право на вибір лікаря шляхом подання надавачу медичних послуг декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу. Надавачам медичних послуг забороняється відмовляти у прийнятті декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу та веденні пацієнта, зокрема, на підставі наявності у пацієнта хронічного захворювання, його віку, статі, соціального статусу, матеріального становища, зареєстрованого місця проживання тощо», – ідеться у статті 9 закону.
Якщо лікар первинної ланки не впорається з проблемою пацієнта, він оформлюватиме йому скерування до фахівців вторинного або третинного рівнів. Важливо звернути увагу на те, що самостійний похід людини до спеціаліста вузького профілю без рекомендації свого лікаря буде платним і не належатиме до переліку ґарантованих державою послуг.
Автори реформи запевняють, що така система дозволить кваліфікованим медикам отримувати вищу зарплату. Лікарі змагатимуться за пацієнта і матимуть стимул розвиватися.
Згідно з нормативом, передбаченим Міністерством охорони здоров’я, типовий тариф на обслуговування одного пацієнта становитиме 370 гривень щорічно. Обслуговування малюків і літніх людей винагороджуватиметься вищим коефіцієнтом. Відтак якщо медик набере для обслуговування рекомендованих урядом 2 тисячі пацієнтів, то він щорічно приноситиме своїй лікарні 0,7–1 млн грн надходжень. На зарплатню йтиме лише частина цієї суми.
Працівники державних або комунальних закладів отримають нагоду почати приватну практику з непоганим заробітком. Згідно з підрахунками експертів МОЗ, успішний лікар у приватній практиці міг би заробляти понад 20 тис. грн щомісяця.
МОЗ радить українцям завчасу визначитися зі своїм лікарем
Організаційним і фінансовим посередником між пацієнтами і лікарнями буде Національна служба здоров’я. Нацслужба виступатиме оператором угод та номінальним замовником послуг для пацієнтів, вона керуватиме бюджетом і розподілятиме його між медичними установами. Фактично, НСЗУ – праобраз державного медичного страховика, в той час, коли в нас не можуть собі дозволити говорити ані про обов’язкову страхову медицину, ані про те, що за таку страховку неминуче довелося би платити.
У проекті бюджету на 2018 рік на діяльність НСЗУ передбачено 13,5 млрд грн. Ці кошти підуть на медичне обслуговування українців на первинному рівні.
Через два роки медична реформа має вийти на наступний щабель, змінивши принципи фінансування на рівнях вторинної і третинної ланки.
«З 1 січня 2020 року реалізація державних ґарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних ґарантій здійснюється відповідно до цього закону для всіх видів медичної допомоги», – ідеться у перехідних положеннях закону.
Після 2020 року українські лікарні переживуть те саме, що й лікарі первинної ланки: успішні отримають шанси для розвитку та заробітку, а неефективні занепадуть. Якщо дотепер дві лікарні у двох різних райцентрах могли отримувати однакову бюджетну субвенцію при тім, що хірургія в одному закладі оперувала, скажімо, 20 пацієнтів, а в іншому – 200, то надалі їхній достаток залежатиме лише від обсягу проробленої праці.
У Міністерстві охорони здоров’я запевняють, що закон ані слова не каже про закриття лікувальних закладів та звільнених медиків – і це справді так – однак не приховують, що надалі низка установ може себе не виправдати. «Малопотужні, погано оснащені і мало завантажені лікарні, де просто небезпечно лікуватись, будуть перепрофільовані під реальні потреби населення – на реабілітаційні, діагностичні центри, хоспіси. Найкращі лікарні будуть додатково технічно та кадрово підсилені, щоби кожен, хто до них звертається, мав можливість отримати якісну медичну допомогу», – йдеться в одному з недавніх роз’яснень МОЗу.
Чим не є реформа?
Усупереч поширеній думці, в законопроекті нема норми про співоплату послуг. Хоча Міністерство охорони здоров’я агітувало народних депутатів пом’якшити навантаження на «медичний бюджет» шляхом запровадження часткової оплати для пацієнтів, однак перед другим читанням ці норми вилучили. Відтак принцип оплати послуг залишатиметься «чорно-білим»: платитиме або повністю держава, або повністю пацієнт.
Перелік ґарантованих державою медичних послуг варіюватиметься і муситиме підтверджуватися кожного бюджетного року. Наразі Міністерство охорони здоров’я запевняє, що на 100% фінансуються державою: первинна допомога (сімейні лікарі, терапевти, педіатри); екстрена допомога (різке погіршення стану здоров’я, серцевий напад, інсульт, гострий апендицит, ниркова недостатність, запалення легенів тощо); паліативна допомога – насамперед адекватне знеболювання; лікування у вузьких спеціалістів за скеруванням сімейного лікаря та планове лікування у рамках програми медичних ґарантій.
Втім, у МОЗі не приховують, що надалі перелік вужчатиме, а його розмір залежатиме передусім від обсягу коштів, котрі виділяє держава на медицину, а також від реальної картини захворювань. Міністерство впродовж двох років збиратиме статистику, «чим реально, а не на папері хворіють люди», а також аналізуватиме інформацію про дійсні витрати лікарень, аби на 2020 рік видати обґрунтований запит щодо ґарантій. У будь-якому разі, запевняє міністерство, кількість цих ґарантованих послуг буде більшою, аніж зараз, завдяки посиленню ефективності витрачання коштів та механізмам контролю, які створює реформа.
Частина ліків для пацієнтів оплачуватиметься коштом держави. Знову ж таки, МОЗ запевняє, що обсяг лікарських засобів, які реально надаватимуть українцям безкоштовно, зросте. Програма реімбурсації передбачатиме компенсацію витрат медикаментів, котру оплачуватиме Національна служба здоров'я.
Хто був проти реформи?
Медичну реформу ухвалили завдяки голосам фракцій Блоку Петра Порошенка, «Народного фронту» і «Самопомочі»; у фракціях Радикальної партії та «Волі народу» голосувала половина складу. Разом – 240 голосів.
Реформа пройшла через сесійну залу всупереч позиції голови парламентського комітету з питань охорони здоров’я Ольги Богомолець. Пані Богомолець провадила аґресивну кампанію проти законопроектів, підбурювала на протести лікарів і медичні профспілки, аґітувала депутатів не підтримувати реформу вже під час самого голосування. Влітку вона відмовилася підписувати затверджені комітетом законопроекти. На цій осінній сесії медичну реформу презентувала з трибуни заступниця голови комітету Ірина Сисоєнко (при тім, що президентський законопроект відстоювала вже сама Богомолець).
Осінь 2016 року. Заступник міністра Павло Ковтонюк як співавтор основного «дизайну» реформи презентує ініціативи МОЗу на засіданні комітету
В.о. міністра охорони здоров’я Уляна Супрун дуже добре відгукнулася про персональний склад комітету. Пані Супрун, зокрема, виділила значну роль в ухваленні законопроектів Сергія Березенка (одного з «сірих кардиналів» фракції БПП, колишнього члена команди Леоніда Черновецького, конкурента Геннадія Корбана на огидних виборах у Чернігові) та Оксани Корчинської (депутатки Радикальної партії, котра відточувала законопроекти, незважаючи на позірний спротив власної фракції).
Перед голосуванням до сесійної зали прибув прем’єр-міністр Володимир Гройсман. Голова уряду не боїться зараховувати медичну реформу до числа своїх досягнень, при тім, що багато рішень для імплементації змін у сфері охорони здоров’я у рамках цієї реформи можуть бути непопулярними як серед населення, так і медиків.
«У багатьох людей є велике бажання щось змінювати, а у деяких одиниць є бажання щось критикувати. Наше завдання: зробити медицину такою, щоб вона була якісною по відношенню до українських громадян. Ми могли нічого не зробити і терпіти оте зубожіння, яке є в українських лікарнях. А сьогодні вашою відповідальністю, нашими спільними зусиллями ми починаємо важку працю зміни системи медицини в інтересах українських громадян і в інтересах українських лікарів», – заявив Гройсман на засіданні ВР.
Чи ця реформа бездоганна?
Заступник пані Супрун – під час туру на підтримку реформи він просив не «світити» цієї фрази публічно, але зараз, напевно, вже можна – полюбляв казати: «Цю реформу роблять ті, хто не знає, всупереч тим, хто не хоче, задля тих, хто того не вартує».
«Не хоче» – це, зрозуміло, про політиків. «Не вартує» – це про насичене «совком» населення, котре пручається змінам. «Не знає» – це, таки справді, про команду відомства, котра виникла в МОЗі у статусі «чужинців», зате взяла на себе відповідальність модернізувати авгієві стайні української медичної системи. Критично для всіх, але чесно.
Уляна Супрун захищає медреформу на засіданні 19 жовтня
Один із головних закидів на адресу теперішнього керівництва Міністерства охорони здоров’я стосується того, що очільники МОЗу є аматорами, котрі добре не знають системи й не мають тривалої практики в українській медицині. На думку критиків, аматори доб’ють те найкраще, що залишилося в сфері охорони здоров’я ще з «тих» часів.
Водночас один зі старожилів української медицини, колишній міністр охорони здоров’я Микола Поліщук сказав у день голосування, що закон – «для пацієнтів». «Я це стверджую як лікар, котрий ще працює з 1969 р., як експерт з медицини з 2002 р. Заяви з трибуни, що цей закон сприятиме вимиранню, – справедливі. Він сприятиме вимиранню лікаря-раба, бюрократа, безграмотного лікаря, великої частини непотрібних штатів у медицині», – ствердив Поліщук.
…Ну і наостанок. Верховна Рада мусить забезпечити Уляну Супрун повноцінним статусом міністра, без «в.о.», на час імплементації медичної реформи. Пані Супрун має проводити реформу, отримавши повноцінний вотум довіри.
21.10.2017